_______________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя госоргана)
от _____________________________________
(Ф.И.О. служащего, замещаемая им должность, номер телефона)
_______________________________________
_______________________________________

Уведомление
о возникновении личной заинтересованности при исполнении
должностных обязанностей, которая приводит или может
привести к конфликту интересов

В соответствии с ч. 2 ст. 11 Федерального закона от 25.12.2008 N 273-ФЗ "О противодействии коррупции" уведомляю о возникновении у меня личной заинтересованности при исполнении должностных обязанностей, которая приводит или может привести к конфликту интересов (нужное подчеркнуть).
Обстоятельства, являющиеся основанием возникновения личной заинтересованности:
_____________________________________________________________________________.
(описание личной заинтересованности, которая приводит или может привести к возникновению конфликта интересов)
Должностные обязанности, на исполнение которых влияет или может повлиять личная заинтересованность:
_____________________________________________________________________________.
(описание должностных обязанностей, на исполнение которых может негативно повлиять либо негативно влияет личная 
_____________________________________________________________________________.
заинтересованность)

Предлагаемые меры по предотвращению или урегулированию конфликта интересов:
_____________________________________________________________________________.
(предложения по урегулированию конфликта интересов)
Намереваюсь/не намереваюсь лично присутствовать на заседании комиссии по соблюдению требований к служебному поведению служащих и урегулированию конфликта интересов при рассмотрении настоящего уведомления (нужное подчеркнуть).

К уведомлению прилагаю _______________________________________________________
                                                         (материалы, подтверждающие обстоятельства возникновения личной 
_____________________________________________________________________________
 заинтересованности или конфликта интересов, либо иные материалы, имеющие отношение к данным обстоятельствам)

_____________ 20__ г.    ________________     ________________________________
             (дата)                                             (подпись)                                     (расшифровка подписи)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(заполняется должностным лицом подразделения по профилактики коррупционных и иных правонарушений (должностным лицом, ответственным за работу по профилактике коррупционных и иных правонарушений))

Зарегистрировано в Журнале регистрации  уведомлений  о возникновении личной заинтересованности при исполнении должностных обязанностей, которая приводит или может привести к конфликту интересов, "__" ___________ 20__ г. N ______________.
                                                                                                          (дата)                                             (номер регистрации)       
			
(Ф.И.О. служащего, зарегистрировавшего уведомление)		(подпись служащего, зарегистрировавшего уведомление)	

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(линия отрыва)
Корешок уведомления о конфликте интересов

Уведомление о конфликте интересов получено от __________________________________
                                                                                                  (Ф.И.О., должность служащего)
и зарегистрировано в Журнале регистрации уведомлений о возникновении личной заинтересованности при исполнении должностных обязанностей, которая приводит или может привести к конфликту интересов, "__" ____________ 20__ г. за номером _________.
                                                                                                              (дата)                                                  (номер регистрации)   

(Ф.И.О. служащего, зарегистрировавшего уведомление)		(подпись служащего, зарегистрировавшего уведомление)